Dati della regione Emilia-Romagna, aggiornati al 30 giugno 2022, confermano che l’attenzione del cittadino alla prevenzione è tornata a livelli pre Covid. In particolare, l’adesione agli screening oncologici messi gratuitamente a disposizione dal Servizio sanitario nazionale per la diagnosi precoce e la cura di alcune delle forme più diffuse di tumore – colon-retto, collo dell’utero e mammella – è finalmente in aumento e tornata ai livelli pre-pandemici, raggiungendo punte del 71%.
Per quel che riguarda nello specifico lo screening biennale per il tumore al colon-retto, in Emilia-Romagna ogni anno aderiscono poco meno di 300mila persone, su una popolazione interessata di oltre 1 milione 250mila tra uomini e donne. Recenti studi hanno evidenziato un calo del 28% di nuovi tumori diagnosticati e una riduzione di mortalità che supera il 50% in coloro che hanno aderito allo screening.
Nonostante questi dati in merito all’efficacia e all’importanza dello “screening al colon retto”, il risultato dell’adesioni da parte dei cittadini deve essere sicuramente migliorato visto che ad oggi, in Emilia-Romagna, solo poco più del 50% della popolazione invitata fa il test.
In aggiunta, bisogna valutare il corretto dato di partecipazione allo screening da parte dei cittadini andando ad incrociare l’estensione degli inviti con l’adesione corretta del paziente al test.
Dico questo perché, secondo dati Giscor, su una popolazione target di 16 milioni e mezzo di Italiani fra i 50 e i 69 anni solo il 76%, nel 2019, ha ricevuto l’invito allo screening (circa 6 milioni di italiani), con una differenza molto marcata fra le regioni del nord (estensione agli inviti molto alta data dal fatto che le campagne di screening sono attive ormai da tanti anni) e quelle del sud.
Considerando che l’adesione del cittadino è pari al 50% in media nelle regioni del nord, 36% nelle regioni del centro e 31% nel sud e nelle isole, capiamo che i due parametri insieme vanno a determinare quello che è l’impatto generale della popolazione nei confronti dello screening al colon-retto: soltanto il 30% della popolazione italiana bersaglio aderisce allo screening.
Screening del tumore al colon-retto: il ruolo del farmacista territoriale
Sulla base dei dati riportati, le campagne di promozione all’adesione debbano sicuramente essere migliorate e sicuramente il farmacista territoriale ha e avrà un ruolo sempre più determinante in questo. In Romagna, al fine di promuovere un miglioramento dell’impatto del cittadino allo screening, da luglio 2022, è stato messo a punto un nuovo programma di indagine.
Come in altre province italiane, l’identificazione e la raccolta dei dati del cittadino vengono gestiti attraverso una piattaforma informatica, in particolare attraverso il portale Dedalus. Ciascun paziente invitato allo screening possiede un codice personale inserito nella lettera ricevuta che viene associato direttamente al codice della provetta Fit-Hb che abbiamo a disposizione in ministock Dpc in Farmacia. Attraverso pochi click e l’inserimento del numero di cellulare del cittadino, non abbiamo più bisogno di staccare l’etichetta dalla lettera ed attaccarla nella giusta maniera sul Fobt.
Al contrario di molti altri programmi in molte province italiane, in Romagna non è prevista la riconsegna del campione prelevato in farmacia, ma nella lettera di invito sono indicati tutti i punti all’interno della provincia dove il paziente può direttamente consegnare il materiale raccolto.
Reputo che questa modalità di gestione faccia sì che, da un punto di vista di risk managment, il modello di programma attuato in Romagna sia decisamente efficace e corretto. Infatti, attraverso il portale Dedalus, si può garantire meglio la tracciabilità del percorso stesso, evitando sia errori nostri che possibili errori successivi da parte di altri attori sanitari. Di fatto, si va a limitare in maniera molto marcata un possibile miss match (ovvero casi in cui la provetta non sia correttamente assegnabile all'assistito). D’altro canto, evitando il passaggio di riconsegna del campione prelevato in farmacia, si va a migliorare notevolmente la qualità del servizio (meno problemi sulla gestione della catena del freddo e dell’invio immediato dei campioni al laboratorio di analisi, minore probabilità di smarrimento del campione, ecc..).
Un altro progetto molto interessante portato avanti nelle farmacie di Mantova nel 2017 è stato quello di incrociare i dati epidemiologici raccolti ai relativi stili di vita della persona attraverso la piattaforma Dedalus. Una raccolta dati sul territorio tramite questionari fatti per un trimestre a tutte le persone target dello screening colon-retto nel momento della consegna del kit di prelievo ha dato la possibilità di avere un quadro della situazione del rischio tumorale collegato alle abitudini di vita e – utilizzando i dati anagrafici inseriti nel questionario – è stato possibile anche incrociare abitudini alimentari con l’uso di farmaci per patologia cronica.
Il ruolo del farmacista risulta poi determinante nell’atto di dispensazione del kit al cittadino, perché in pochi minuti dobbiamo saper dare al paziente le giuste informazioni e saper rispondere in maniera corretta ad eventuali dubbi.
Quello che noi diamo al paziente è un Fit-Hb (faecal immunochemical test), anche chiamato Fobt o Sof, che non è altro che un test immunologico quantitativo specifico per l’emoglobina umana, con soglia di positività a 100 ng/mL (o 20 microgrammi/grammo feci). La provetta è formata da una spirale calibrata per la raccolta del campione e da un contenitore che contiene un blocco per il materiale in eccesso, un filtro e una cuvetta di reazione.
Il farmacista deve sapere rispondere ad alcune domande che di frequente possono essere poste dal cittadino, del tipo “Devo fare una dieta particolare?”, “Sto prendendo del ferro. Posso fare l’esame?”, “Soffro di stitichezza: devo prendere un lassativo?”, “Ogni tanto vedo un po’ di sangue, ho le emorroidi: posso fare il test?”.
Ad ogni modo, la modalità che ha dato più risultati in termini di adesione da parte della popolazione e in termini di spesa efficace è stata quella che ha scelto la rete delle farmacie come punto di distribuzione.
Ritengo molto interessante il progetto pilota attuato dall’Ausl di Bologna che rende disponibile dall’ottobre 2022 sul Fascicolo sanitario elettronico il libretto di screening personale, un documento che riporta tutto lo storico degli esami di screening dei tumori del collo dell’utero, della mammella e del colon-retto con tutti gli aggiornamenti.
Colonscopia: il ruolo educazionale del farmacista territoriale
Lo screening per il tumore al colon-retto è in realtà un’indagine che si sviluppa su due livelli: un esame di primo livello che viene definito in maniera comune test di ricerca del “sangue occulto nelle feci” e un esame di secondo livello che è la colonscopia, eseguita entro un mese in caso di risultato positivo al test di primo livello.
Il nostro intervento come farmacisti risulta importante non solo nell’educazione del cittadino nella fase tra invito e raccolta del campione per test immunologico, ma anche nella corretta preparazione alla colonscopia. Infatti, una preparazione intestinale inadeguata aumenta il rischio di cancro intervallare (individuazione di un cancro fra una colonscopia e l’altra, poiché non visto in quella precedente), riduce gli intervalli di controllo endoscopico e comporta un aumento dei costi per il Servizio sanitario nazionale.
Andiamo a sfatare alcune credenze generali riguardo alle soluzioni da bere al fine di ottenere una corretta pulizia intestinale.
Ecco alcuni consigli utili che possiamo dare al paziente.
Secondo le linee guida Esge (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), la preparazione in modalità split è da preferire a quella unica eseguita il pomeriggio prima dell’esame, addirittura se l’esame viene eseguito al pomeriggio è da preferire un’unica preparazione la mattina dello stesso giorno in cui viene eseguita la colonscopia. Esge raccomanda di iniziare l’ultima dose della preparazione intestinale 5 ore prima dell’endoscopia e terminarla 2 ore prima dell’inizio dell’indagine.
La preparazione all’esame non deve necessariamente prevedere i 4 litri di soluzione, come viene consigliato da tanti farmacisti al fine di ottenere una migliore pulizia. In realtà, le preparazioni a volume basso o ultra-basso hanno dimostrato di agire con la stessa efficacia sulla pulizia rispetto agli alti volumi e con paragonabile tollerabilità (studio Spada C, Digestive and Liver Disease. 2017) e con gli stessi effetti collaterali secondo lo studio Kump P, Endoscopy International Open. 2018 (leggero aumento di casi di mal di testa, ma diminuzione di nausea per le preparazioni a volume basso e ultra-basso).
Le preparazioni a bassi volumi, essendo delle preparazioni iperosmotiche, possono aumentare il rischio di disidratazione e di alterazione di equilibrio elettrolitico in misura maggiore rispetto alle isotoniche e vanno sconsigliate in pazienti con insufficienza renale cronica e insufficienza cardiaca.
Infine, le linee guida indicano anche la possibilità di poter mangiare 10 grammi di fibra (un frutto privo di buccia) fino al giorno prima dell’esame. Un’adeguata preparazione alla colonscopia consente di eseguire una miglior esame. Qualora infatti l’endoscopia sia stato svolta con un’ottima pulizia del colon e non siano state refertate dallo specialista lesioni precancerose, la colonscopia successiva può essere programmata a distanza di 5/7 anni, andando così a creare un allentamento nell’intervallo fra esse, promuovendo una minore spesa per il Servizio sanitario nazionale.
